尷尬的技術(shù)人員素質(zhì)

農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員除了人均數(shù)量不足，由于歷史原因?qū)е碌呐嘤?xùn)不足、人才隊(duì)伍老齡化等問(wèn)題也較為突出。

在農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員序列中，2成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師沒(méi)有大學(xué)學(xué)歷。我國(guó)村衛(wèi)生室工作人員當(dāng)中僅有三分之一獲得了大專(zhuān)及以上學(xué)歷，半數(shù)是中專(zhuān)學(xué)歷。有些村醫(yī)是上世紀(jì)六七十年代培訓(xùn)的“赤腳醫(yī)生”，80年代通過(guò)“同等學(xué)歷”考試取得的中專(zhuān)文憑。全國(guó)七分之一的村醫(yī)是“相當(dāng)于中專(zhuān)”學(xué)歷及高中以下學(xué)歷。當(dāng)前全國(guó)近四分之一的村衛(wèi)生室工作人員年齡在60周歲以上。發(fā)達(dá)地區(qū)遇到病人就診高峰，尚可以通過(guò)召回65周歲以下退休醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員力量?；鶎拥睦洗遽t(yī)本來(lái)就是六七十歲沒(méi)退休，基層醫(yī)療衛(wèi)生的冗余度極低。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及農(nóng)村衛(wèi)生室的診療水平也是一言難盡。由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)術(shù)水平較低，在上級(jí)醫(yī)院面前缺少競(jìng)爭(zhēng)力，2008年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來(lái)，一些地區(qū)認(rèn)為這類(lèi)機(jī)構(gòu)應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，專(zhuān)注于公共衛(wèi)生事業(yè)。于是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將業(yè)務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)為承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禉n案管理及普及衛(wèi)生保健知識(shí)，提供的醫(yī)療服務(wù)趨于基本化。一些農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)曾經(jīng)開(kāi)展的手術(shù)、接生、相當(dāng)數(shù)量的疾病診療等醫(yī)療業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)給了上級(jí)醫(yī)院，“治病”能力不斷下降，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)生疏。

隨著政策的調(diào)整，一些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新重視醫(yī)療工作。但是2020年以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩負(fù)了疫情防控任務(wù)，“重公共衛(wèi)生、輕診療”的情況有所加劇。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本來(lái)由于常住人口流失遭到縮編，工作人員人手緊張。2021年抽調(diào)大量人員支援疫苗接種，2022年越來(lái)越頻繁的全員核酸采樣，這都讓醫(yī)務(wù)人員在治病方面變得更加力不從心。由于前一階段的疫情防控工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室普遍限制甚至是禁止接診發(fā)熱病人，醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)疾病缺少經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)在很多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照平時(shí)的常住人口安排人員編制。春節(jié)期間大量外出務(wù)工人員及新市民群體返鄉(xiāng)過(guò)年，讓農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的“人均”數(shù)據(jù)更加難看。往年回鄉(xiāng)過(guò)節(jié)的游子并沒(méi)有帶來(lái)就醫(yī)需求，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生沒(méi)有影響；近期則有了嚴(yán)峻的疫情輸入及擴(kuò)散壓力，這將沖擊脆弱的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。

縣醫(yī)院ICU迎來(lái)“大考”

2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，我國(guó)高度重視各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)（ICU）專(zhuān)業(yè)發(fā)展。據(jù)2022年1月9日的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會(huì)，全國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是13.81萬(wàn)張，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)床位是10.65萬(wàn)張。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)床位人均床位數(shù)量接近10張/10萬(wàn)人的水平，步入了發(fā)達(dá)國(guó)家水準(zhǔn)。

而在短短的兩年之前，我國(guó)ICU床位數(shù)量為67198張，人均重癥醫(yī)學(xué)床位僅為4張/10萬(wàn)人，疫情近三年，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)增加了8萬(wàn)張。今年11月，有關(guān)部門(mén)緊急對(duì)全國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)資源進(jìn)行了摸底，該數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映了我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)資源的近況。

重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)量的突飛猛進(jìn)，意味著我國(guó)目前8.05萬(wàn)名重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、22萬(wàn)名護(hù)士重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士、17.77萬(wàn)名“可轉(zhuǎn)換”的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士后備力是在近年來(lái)成長(zhǎng)起來(lái)的。尤其是一些醫(yī)院為了迎接評(píng)級(jí)新近開(kāi)設(shè)的重癥醫(yī)學(xué)床位，平常使用率較低，醫(yī)務(wù)人員能否經(jīng)受得住考驗(yàn)有待實(shí)踐證明。

當(dāng)前一些轉(zhuǎn)崗重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期略短，戰(zhàn)斗力有待檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)正規(guī)臨床規(guī)范化培訓(xùn)的“科班出身”人才，在就業(yè)上又嫌棄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在我國(guó)，由于分級(jí)診療不完善等種種原因，重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)主要集中在大城市、大醫(yī)院。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式需要醫(yī)科生在本科畢業(yè)后，在有實(shí)力的大醫(yī)院接受臨床專(zhuān)業(yè)研究生暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，形成臨床思維，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技能及經(jīng)驗(yàn)。在大醫(yī)院“贏者通吃”的醫(yī)療格局下，大醫(yī)院在形成市場(chǎng)壟斷的同時(shí)又獲得了人才壟斷。越是“高大上”的專(zhuān)業(yè)，離開(kāi)大醫(yī)院越不好開(kāi)展，人才越不好就業(yè)。

2021年招聘季，筆者注意到安徽省無(wú)為市人民醫(yī)院由于多個(gè)專(zhuān)業(yè)無(wú)人報(bào)考或是報(bào)考人數(shù)不足，不得不取消了招聘計(jì)劃。在全體大學(xué)畢業(yè)生考公、考事業(yè)編蔚然成風(fēng)的當(dāng)下，縣鄉(xiāng)崗位也令人趨之若鶩，往往一個(gè)崗位有十幾個(gè)、幾十個(gè)報(bào)考者。在這種情況下，多數(shù)地區(qū)的縣以下醫(yī)務(wù)人員招聘可能是全國(guó)“考公上岸”大潮中競(jìng)爭(zhēng)壓力最低的。然而，無(wú)為市這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件不錯(cuò)的縣級(jí)市，第一人民醫(yī)院這樣遠(yuǎn)比鄉(xiāng)鎮(zhèn)“高大上”的崗位居然無(wú)人問(wèn)津。其中，重癥醫(yī)學(xué)科的“無(wú)人報(bào)考”，反映了當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)普遍性的求才尷尬。

2021年安徽無(wú)為市人民醫(yī)院由于無(wú)人報(bào)考取消多個(gè)招聘計(jì)劃

“速成”的ICU床位是我國(guó)引以為傲的工業(yè)產(chǎn)能及“集中力量辦大事”的偉大成就。但“速成”的重癥醫(yī)學(xué)隊(duì)伍能否經(jīng)得住“第一波”的考驗(yàn)，只能在不久的將來(lái)通過(guò)回顧總結(jié)，讓現(xiàn)實(shí)作答。

鄉(xiāng)村：“壓平感染”還是“快速過(guò)峰”？

當(dāng)前，不同的專(zhuān)家對(duì)如何度過(guò)新增病例快速增長(zhǎng)期有不同見(jiàn)解，基本可以分為“壓平感染”和“快速過(guò)峰”兩種意見(jiàn)。

持“壓平感染”觀點(diǎn)的人認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)通過(guò)一系列疫情防控手段，包括保持佩戴口罩，必要時(shí)采取減少人員聚集、減少人員流動(dòng)、減少堂食、減少娛樂(lè)活動(dòng)、鼓勵(lì)非關(guān)鍵工作崗位居家辦公等限制措施，減輕疫情高峰對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的壓力。通過(guò)控制每天的新增感染者數(shù)量，讓現(xiàn)有感染者總數(shù)及重癥病人數(shù)量維持在醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以應(yīng)付的范圍。但是“壓平感染”必然會(huì)延長(zhǎng)人群普遍獲得抗體的周期，讓社會(huì)長(zhǎng)期承壓。

持“快速過(guò)峰”觀點(diǎn)的人認(rèn)為，如果將來(lái)80%~90%的居民都會(huì)感染新冠，不如放任疫情傳播速度，縮短疫情達(dá)峰的周期，避免醫(yī)療行業(yè)等部門(mén)持續(xù)作戰(zhàn)。一些媒體也將權(quán)威專(zhuān)家意見(jiàn)“感染一次新冠就獲得了抗體，相當(dāng)于注射了一次疫苗”曲解為“專(zhuān)家說(shuō)了，感染新冠就是打疫苗”。一些人出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，以此向民眾宣傳“早晚都會(huì)陽(yáng)，早陽(yáng)有抗體”，希望在春節(jié)長(zhǎng)假實(shí)現(xiàn)“快速過(guò)峰”，降低勞動(dòng)者病假減員對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響。

美國(guó)“自然流行”狀態(tài)下的新冠病例日增曲線

筆者認(rèn)為，雖然有說(shuō)法認(rèn)為感染一次新冠奧密克戎毒株獲得的抗體可以讓人對(duì)該毒株免疫三個(gè)月到半年，但是這種“免費(fèi)疫苗”畢竟是要醫(yī)療單位準(zhǔn)備ICU床位的，能不沾就不沾，能晚沾就晚沾。何況新冠奧密克戎存在大量變異毒株，不同毒株之間存在免疫逃逸，感染一次新冠獲得的抗體意義有限。國(guó)外疫情經(jīng)驗(yàn)豐富地區(qū)存在感染了甲毒株可能短期就會(huì)重（chóng）感乙毒株的例子。

以日本為例，近期不同變異毒株導(dǎo)致的疫情在日本南北一千余公里縱深的國(guó)土上你唱罷我登場(chǎng)。像我國(guó)這樣幅員遼闊、人口眾多的國(guó)家，更要警惕此類(lèi)情況的發(fā)生。尤其經(jīng)濟(jì)中心城市在包容和海納百川了全國(guó)生產(chǎn)要素的同時(shí)，必然也將接納各地的變異毒株?！翱焖龠^(guò)峰”理論可能慘遭“波峰疊加”的現(xiàn)實(shí)。這類(lèi)城市只能既接受各地支援的病毒，又讓各地支援醫(yī)療隊(duì)伍和快遞小哥。

因此，筆者建議，對(duì)于醫(yī)療力量薄弱的農(nóng)村地區(qū)來(lái)說(shuō)，盡量采取“壓平感染”措施，避免居民集中感染對(duì)醫(yī)療救治隊(duì)伍造成沖擊，幫助老人、兒童、慢性病人等高風(fēng)險(xiǎn)人群平穩(wěn)適應(yīng)疫情防控新階段。我們好不容易爭(zhēng)取了三年的時(shí)間給了這些人安全感，希望在這最后的沖刺中把這種安全感延續(xù)下去。

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