【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

“在全國推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。”

這是3月5日，李克強(qiáng)總理在2017年政府工作報(bào)告中提出的目標(biāo)，再次重申了實(shí)現(xiàn)“健康中國”的各項(xiàng)措施保障和具體任務(wù)。

深化醫(yī)療衛(wèi)生改革是本屆政府的重要施政內(nèi)容。醫(yī)療、醫(yī)改、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的改革理念是深化醫(yī)改工作的要旨。早在黨的十六屆五中全會上，習(xí)近平總書記在大會報(bào)告，就已經(jīng)把“健康中國”作為2020年全面建成小康社會的目標(biāo)要求和措施保障。此后，推進(jìn)“健康中國”建設(shè)一直在黨和國家的各項(xiàng)日程中占有重要地位。

在我國，社保和其他許多社會服務(wù)一樣，與戶籍制度捆綁，只能在戶籍所在地享受。當(dāng)前隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人員流動性加強(qiáng)。以筆者所在地為例，公立小學(xué)新生40%是外地戶籍。由于一些地區(qū)對外來戶籍人口的限制，造成勞動者難以在新城市享受應(yīng)有的社會服務(wù)和待遇，遭遇諸如“買房難”、“買車難”、“隨遷子女就讀難”等問題，當(dāng)然也包括“就診報(bào)銷難”。戶籍和戶籍捆綁的社會服務(wù)阻礙了人才這個(gè)最寶貴生產(chǎn)要素的自由流動，必須要改革戶籍制度。醫(yī)保異地直接結(jié)算，不僅僅是民生領(lǐng)域的善舉，更堪稱一項(xiàng)突破。

醫(yī)保異地直接結(jié)算堪稱一項(xiàng)突破

曾經(jīng)“報(bào)銷難”的外出就醫(yī)

此前，跨地就醫(yī)報(bào)銷程序繁瑣。通常，外出就醫(yī)需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，證實(shí)該病無法在當(dāng)?shù)刂委?。然后憑醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，再前往當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。外出就診時(shí)，需要參保人自行墊付醫(yī)藥費(fèi)，出院后攜帶就醫(yī)機(jī)構(gòu)開具的費(fèi)用作證、診斷證明和病歷等材料，前往社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。由于醫(yī)院病歷等醫(yī)療文件需要在病人出院后一段時(shí)間才能整理好，許多病人需要在出院后多次往返，才能辦理好手續(xù)。因?yàn)樯绫C(jī)構(gòu)需要審核參保人的報(bào)銷材料，報(bào)銷跟計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代在工作單位等候報(bào)銷一樣，需要排隊(duì)。

這一方案對需要長期外出就醫(yī)的重大疾病患者尤其不友好，一方面是大額墊資，一方面是疲于奔波在就醫(yī)地點(diǎn)和報(bào)銷單位。對于在外地謀生的人來說，人在他鄉(xiāng)突發(fā)急病，補(bǔ)齊所需的手續(xù)就更麻煩了，需要開具急診證明和外出務(wù)工證明等。

退休后返回原籍居住或隨子女前往外地居住的老年人報(bào)銷尤為不便。外出務(wù)工的青壯年突發(fā)急病的概率較低，老年人慢性病纏身，頻繁就醫(yī)。但是補(bǔ)齊各類轉(zhuǎn)診手續(xù)經(jīng)常讓一些文化程度不高、身體不便長途往返家鄉(xiāng)和居住地、子女工作又忙的老年人無法享受社保。

一些地方，退休職工辦理異地就醫(yī)報(bào)銷還需要前往原單位開具證明，但是很多人的原單位已經(jīng)不存在了，需要前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。雖然老年人可以將醫(yī)保關(guān)系異地安置在居住地，但是仍然無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷。

省內(nèi)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算啟動

事情總有轉(zhuǎn)機(jī)。我國的社會保障體系本身就是年輕的產(chǎn)物，是響應(yīng)時(shí)代發(fā)展和人民呼聲而建立的，依據(jù)人民的需要實(shí)施調(diào)整再正常不過。從2012年開始，各省陸續(xù)開展了社會醫(yī)保省內(nèi)異地結(jié)算業(yè)務(wù)。通過構(gòu)建省內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，讓參保人在異地就醫(yī)時(shí)按照參保地醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，克服了各地醫(yī)保政策存在差異、醫(yī)保參保地難以變更的問題。一些省份同時(shí)開展了居民醫(yī)保和新農(nóng)合“兩保合一”改革，拉平了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保保障水平。為避免參保人盲目就醫(yī)，外出就診仍需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診手續(xù)。但是各地在實(shí)施中均有便民舉措，簡化需要長期治療的重癥及慢性病患者的轉(zhuǎn)診流程。

省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺解決了患者大額墊資的困難?；颊咴诋惖鼐驮\醫(yī)院，可以像在家鄉(xiāng)的醫(yī)院一樣，按照一定的比例先行交納部分押金，出院結(jié)算時(shí)醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷，多退少補(bǔ)。為便于管理，省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算醫(yī)院多為一省或一地水平較好的醫(yī)院。但這一方案主要考慮到大病患者外出就醫(yī)，異地養(yǎng)老人員的報(bào)銷流程仍較繁瑣，長期居住還須辦理異地安置。

醫(yī)保異地結(jié)算程序

“東四省”試驗(yàn)田

2009年，東三省和海南省之間進(jìn)行異地醫(yī)?？缡〗Y(jié)算試點(diǎn)。海南氣候優(yōu)越，適宜養(yǎng)老。據(jù)醫(yī)療對口援助海南的醫(yī)生介紹，氣候影響了海南的疾病譜系，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院甚至建議取消呼吸科醫(yī)生的援建，因?yàn)楫?dāng)?shù)鼐用窀忻稗D(zhuǎn)肺炎的機(jī)會非常少；外地養(yǎng)老人群中幾十年的老慢支患者，在當(dāng)?shù)鼐幼讉€(gè)月，病情完全緩解。所以很多東北地區(qū)的退休老人都會選擇去海南過冬或者養(yǎng)老，海南甚至被戲稱為“東四省”。

養(yǎng)老人群帶來龐大的就診需求，讓東北相關(guān)省份的政府迅速行動起來，開展了醫(yī)?？缡【歪t(yī)業(yè)務(wù)。根據(jù)相關(guān)省份社保機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)安排，異地就醫(yī)參保居民憑借外省的居住證或是暫住證，即可辦理《異地就醫(yī)申請表》。之后，參保人員可在居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請臨時(shí)就醫(yī)卡直接就醫(yī)。為便于管理，跨省就醫(yī)必須前往定點(diǎn)醫(yī)院，參保人可在居住地周邊選擇若干家定點(diǎn)醫(yī)院。該方案不必反復(fù)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對異地養(yǎng)老人員較為方便。

全國社保聯(lián)網(wǎng)的曙光

東三省和海南的醫(yī)保合作得到了推廣。早在本屆“兩會”召開之前的2016年12月20日，人社部召開基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作視頻會。會議對推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作進(jìn)行了全面部署，北京、江蘇、廣東和海南人社廳作會議交流發(fā)言，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線。此后，各地開展了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，突出各地居民外出就醫(yī)集中的關(guān)鍵地區(qū)，實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

截止2017年3月1日，可在某家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)名單

一些地區(qū)如蘇南、上海、廣東等發(fā)達(dá)地區(qū)考慮到居民的就醫(yī)習(xí)慣，未將該醫(yī)院納入定點(diǎn)醫(yī)院，因此該名單不代表各地醫(yī)保跨省聯(lián)網(wǎng)的工作進(jìn)度。因?yàn)槿藛T備案、系統(tǒng)對接、預(yù)付金撥付、社?？ㄈ珖ㄓ玫汝P(guān)鍵任務(wù)在各地進(jìn)度不同，目前跨省異地就醫(yī)還沒有全面推開。一些地區(qū)甚至醫(yī)?？ㄉ形慈珨?shù)發(fā)放，信息平臺和制度建設(shè)仍待完善，需要努力追趕全國的腳步。從上圖中可以看到，很多地區(qū)的省直醫(yī)保率先實(shí)現(xiàn)跨省使用，通常省直醫(yī)保的參保人都是當(dāng)?shù)伢w面單位的職工，社會保險(xiǎn)參保人的待遇仍有差別。

筆者所在地從2017年開始實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，目前本省參保人跨省報(bào)銷的基本是異地安置的退休人員。現(xiàn)在全省安排了醫(yī)療水平較高的中央直管醫(yī)院、省屬醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院作為外省患者即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院。由于本省和周邊幾省區(qū)的跨省就醫(yī)主要方向是北京、上海等大城市，加之該項(xiàng)工作剛剛展開，外省病人在本地即時(shí)結(jié)算的案例并不多。未來考慮到分級診療工作的開展，本地水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃申報(bào)國家級醫(yī)學(xué)中心和國家級區(qū)域醫(yī)療中心，分流本省和周邊省區(qū)的進(jìn)京、進(jìn)滬就醫(yī)人群，幫助兩地城市機(jī)能疏解。屆時(shí)，跨省就醫(yī)直接結(jié)算將發(fā)揮更大的作用。

當(dāng)前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算分為兩種模式。一種是省內(nèi)異地結(jié)算的省外延伸，另一種類似東三省跟海南省之間的安排。前者主要解決疑難重癥患者的外出就醫(yī)，后者解決異地安置的養(yǎng)老人員。但是，這個(gè)醫(yī)保安排只是方便參保人異地就醫(yī)，距離全國社保待遇的平等化和參保人真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系在國內(nèi)的自由流動，仍有發(fā)展的空間。社保關(guān)系可以方便的跟隨參保人“逃離北上廣”或是選擇一線大城市，仍待日后解決。我們從一個(gè)覆蓋了全國95%人口、世界規(guī)模最大的社會保險(xiǎn)體系從無到有、日趨完善的飛速發(fā)展中，能夠看到這一美好愿望的實(shí)現(xiàn)。

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